(täyttäkää ja palauttakaa tämä lomake vain siinä tapauksessa,
että haluatte peruuttaa sopimuksen)

— Vastaanottaja:
  Roadside Reelworks, Y-tunnus 2702464-3
  Rannanpohja 7 A, 91800 Tyrnävä
  info@roadsidereelworks.com

— Ilmoitan/Ilmoitamme (*), että haluan/haluamme (*) peruuttaa
  tekemäni/tekemämme (*) sopimuksen, joka koskee seuraavan
  palvelun suorittamista:

  ..........................................................

— Tilauspäivä (*) / Vastaanottopäivä (*)  .................

— Kuluttajan nimi (*) / Kuluttajien nimet (*)  ............

— Kuluttajan osoite (*) / Kuluttajien osoitteet (*)  ......

  ..........................................................

— Kuluttajan allekirjoitus (*) / Kuluttajien allekirjoitukset (*)
  (vain jos lomake täytetään paperimuodossa)

  ..........................................................

— Päiväys  ................................................

(*) Tarpeeton yliviivataan.